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市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

作者号头条网官方账号 · 2022-5-24 15:50:38
  自从新冠疫情出现后 , 部分保险公司推出相关保险品种。

  最近,市民沈女士反映

  今年 3 月 8 日,沈女士花 59 元买了一份众安爱无忧保险,这款保险以 " 新冠 " 为主打卖点,条款中明确,如果被保险人成为新冠患者的密接,或因处于中高风险地区,而被集中隔离或居家隔离的,就可以获得隔离津贴,200 元一天,6000 元封顶

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区
  保险条款截图

  可之后,沈女士因为所住小区长时间封控,去申请隔离津贴时,保险公司却几次三番拒绝赔付,理由是" 这段时间内,上海并没有中高风险地区 "的说法。

  对此,沈女士认为,保险公司这是在抠字眼,她不能接受。

  沈女士告诉坊记,实际上她申请过三次隔离津贴,第一、第二次是在 3 月 19 到 21 号期间,她居住的小区因为出现阳性感染者被封控。

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

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市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区
  沈女士接受采访

  沈女士 投诉人

  三天封了两次,提交过申请隔离津贴理赔,刚开始众安保险拒绝理赔的,给我理由说因为上海不是中高风险地区。

  不过,此后沈女士据理力争,最终双方经过协商,保险公司同意按三天标准理赔 600 元。

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区
  资料图片

  沈女士表示,当时小区有阳性,她也跟保险公司反馈,且上海发布、浦东发布都有相关信息,经过四五个轮回沟通,投诉理赔部门也受理了,之后得到赔付。

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

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  资料图片

  没成想,此后沈女士家小区又出现多例感染者,3 月 23 日 ~4 月 28 日,小区一直处于封控状态。

  沈女士据此第三次申请隔离补贴,要求保险公司再赔付隔离津贴 5400 元,总金额达到 6000 元最高标准,又一次遭到保险公司拒绝。

  沈女士接受采访

  沈女士 投诉人:

  保险公司还是受理理赔之后,给我答复说:上海不是中高风险地区,拒绝理赔,我这是不能接受的。

  我们是 3 月 20 日、28 日、4 月 10 日、25、26 日分别五例确诊,所以我们一直在封控,当时上海防疫,用的名词不像之前说中高风险地区,我觉得它是符合实际封控情况。

  坊记查看了沈女士的保险合同,并电话联系了众安保险客服,客服人员还是咬定条文,沈女士这样非密接但居家隔离的被保险人,并不处于 " 中高风险地区 "。

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

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  记者联系保险公司

  电话采访 众安保险客服人员

  保单内容写得很清楚,一定要是中高风险地区,而他也未对三区管理政策,对应中高风险地区有任何关联对等性,其实是两套标准,所以封控区不能代表您处于中高风险地区。

  至于为何第一、第二次理赔成功,而这次却拒赔呢?

  客服人员给出了这样的解释。

  记者联系保险公司

  电话采访 众安保险客服人员

  我们给到的是协议理赔,当时也是考虑到沈女士确实有隔离情况,所以我们给到理赔,但是协议理赔结果,不作为本次理赔的依据。

  同样因为小区里有阳性感染者,都是居家隔离,就因为一个叫 " 封控区 ",一个叫 " 中高风险地区 ",保险公司就可以拒赔吗?

  那第一、第二次的隔离情况,和这一次又有何不同呢?

  坊记注意到,在这款保险的附加条款中,对保险责任还有这样一条约定,被保险人因暴露于特定传染病病原体污染的环境中被隔离的,可以获得相应隔离津贴。

  为此,坊记特意查询了疫情中高风险地区划分标准:

  低风险地区:无确诊新冠肺炎病例,或是连续 14 天都无新增加确诊新冠病例。

  中风险地区:14 天内有新增加确诊的病例,合计新冠确诊病例没有超过 50 例;合计新冠肺炎确诊病例超过了 50 例,14 天之内未发生聚集性疫情。

  高风险地区:总计新冠病例超过 50 例,并且十四天内是有聚集性疫情出现。

  具体划分标准:

  1、地区:以街道跟乡镇作为基本单位

  2、时间:14 天为单位(新冠肺炎的最长潜伏期)

  3、疫情:新冠肺炎的最长潜伏期

  总体而言,就是按照街道或者是地区在 14 天内是否有新冠的确诊病例、有多少的病例,来进行划分高中低三个风险等级。

  并且,具体的划分标准会依照新冠疫情变化实行调整

  根据国务院 " 疫情风险等级查询 ",目前上海只有三个中风险地区:

  黄浦区打浦桥街道顺昌路 612 弄 20 号;

  闵行区华漕镇许浦村三队;

  青浦区徐泾镇迮庵村(杨巷西区)。

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

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  相关截图

  而在本次疫情中,上海是以三区划分的:

  一、封控区

  划分标准:

  近 7 天内有阳性感染者报告的居住小区、自然村或单位、场所,划为封控区。

  二、管控区

  划分标准:

  近 7 天内无阳性感染者报告的居住小区、自然村或单位、场所,划为管控区。

  三、防范区

  划分标准:

  近 14 天内无阳性感染者报告的居住小区、自然村或单位、场所,划为防范区。

  对此法律界人士表示,封控小区,是否属于这种情况,需要主管部门进一步界定。

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  律师说明

  李婕音 上海市润和律师事务所主任、律师

  因为我是觉得如果她的楼栋,是有阳性患者,整个楼栋被封控的,这个很明确是处于特定的病原体污染环境中的,但是如果放大到一个封控小区,能不能被解释为处于这种环境中,可能会有一点争议。

  坊记

  如果说楼栋有阳性被封控的话,保险公司不能以没有中高风险名义来拒赔了?

  李婕音 上海市润和律师事务所主任、律师

  对,我个人是这么理解的。还是要看银保监会,能不能对普遍情况,发一个相应的文,对它进行解释。

  就在发稿前,坊记得到保险公司最新回复。

市民购买“新冠”保险被拒赔!理由是上海没有中高风险地区

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  回复截图

  并表示将吴女士这一情况作个案处理。

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  回复截图

  坊记 | 吴浩亮

  摄像 | 乔楚

  编辑 | 金莹莹


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