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“国家谈判药品”为何迟迟无法进医院?

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作者号头条网官方账号 · 2022-11-24 11:00:37

“国家谈判药品”为何迟迟无法进医院?

“国家谈判药品”为何迟迟无法进医院?
  10月中旬,一场关于“国家谈判药品进院难”的闭门会议上,一位三甲医院院长的直言,打破了会议原本平和的氛围。

  会上,十多位医保、卫健系统的官员和医院管理者齐聚一堂,探讨近几年的一个老话题——

  一些临床必须、疗效较好但价格较为昂贵的药品,通过每年一次的医保谈判纳入医保目录,却迟迟无法进入医院,以供患者使用。

  业内心知肚明,医院动力不足是最大的障碍。

  上述院长决心讲讲接地气的实情,道出苦衷。

  “引进国谈药,从院长的角度来讲,我的内心受到很多煎熬,医院也因此承担一定的压力。国谈药增加了药占比、医保费用,拉低了国考水平,还增加了人员工资。”

  他进一步坦言,“有的院长,甚至会希望一个国谈药都不要进来。”

  在医保、卫健官员面前的大胆直言,让这位院长有些忐忑不安,“我刚才是不是讲得太过火了?”他小声询问身边的人。

  该院长袒露的,恰恰是临床医疗圈讳莫如深的问题。

  原本普惠患者的国谈药政策,在落地过程中遭遇重重阻碍,导致患者与医生、医生与医院、医院与医保和卫健之间,摩擦与博弈环环相扣。

  医院作为国谈药落地的夹心层,最容易顾此失彼,深陷困境。

  在八点健闻此前发表的一篇稿件中,一位21岁的法布雷患者为了在石家庄某县医院用上国谈药,曾与医院、医保和卫健展开了100天拉锯战。在不断被推诿拒绝中,他一步步反向教育医院如何引进国谈药。

  故事的另一个侧面,亦是医院夹在患者需求、医保政策与卫健考核间的痛苦。

  “各说各话来回打架,都是上级,政策都得执行,医院很为难。”一位河北省三甲医院的药剂科主任表示。

  当政策的隐形限制不松绑,地区悬殊的差异未抹平时,国谈药入院的最后一公里,仍会是最遥远的距离。

  一、因多开国谈药,有医院科室被罚款

  “实话实说,我感觉在我们医院,国谈药政策没怎么落地。”中部某省级三甲医院肿瘤科主任庄晓伟向八点健闻如此评价道。

  庄晓伟称,医保谈判至今,科室需要的新型靶向药和肿瘤免疫治疗药物,药房仅配备了一两种。

  在2022年的协议期内,国谈药的药品总数增加至275种,但庄晓伟所在医院的国谈药进院比例只有10~20%。

  就算国谈药能够过五关斩六将进入医院,医保局的报销门槛也非常严格,过滤下来,仅有少部分人才能真正享受医保。

  患者时常感到不解,为什么新闻上说这款药明明进了医保,还不能报销?每次,庄晓伟都要向恼怒的患者解释一番。

  最常见的情况是,进入国谈的肿瘤免疫药物想要报销,必须要与化疗方案组合。

  “例如肺癌患者做免疫治疗的时候,必须要与指定的化疗方案组合,如果单用免疫药,或者免疫药与其他抗血管生成药物一同使用,就无法报销。”庄晓伟解释。

  与此同时,地方医保局还限制了国谈药报销的特定病种和疗程。

  庄晓伟举例,“并不是所有淋巴瘤CD20阳性的患者都能用上利妥昔单抗。医保局要求了两种病理类型,一种是弥漫性大B细胞淋巴瘤,一种是滤泡性淋巴瘤,只有这两种疾病医保才能报销,而且只能用8个周期。这意味着,如果病人后期需要维持治疗,就无法得到医保买单。”

  就算患者满足组合治疗方案和病种等条件,也未必能在第一时间用上国谈药。

  根据治疗效果的从最优到最差,临床指南将治疗方案分为一线、二线、三线等。而医保所规定的治疗方案优先级,在某些时候,会与临床指南的优先级发生直接冲突。

  “最典型的是肝癌。针对肝癌,指南中一线的治疗标准妥妥的是免疫治疗。”庄晓伟告诉八点健闻,“但医保批准的免疫治疗药物PD-1是二线治疗,患者必须在一线方案失败之后,才能享受医保对PD-1的报销。目前的霍奇金淋巴瘤也是如此,国产批了至少五个PD-1,都只排在三线治疗的方案里。”

  而对很多癌症患者来说,免疫用药越往后拖,获益可能就越小。医生在诊疗指南推荐与医保规则中间,往往很难抉择。

  上述患者在抱有一丝治疗希望后,最终止步于医保规则的隐形玻璃门前;但实际中更多的患者,则直接面临医生的拒绝。

  医生最现实的考量,来自医院的绩效考核要求。尽管国谈药砍价进入医保,其价格仍比基药、集采药物高昂很多,必定会影响医院药占比、DRGs考核等指标。

  提及这点,庄晓伟感到很委屈。放化疗科要求药占比不超过30%,但庄晓伟的治疗习惯较多使用进口药和国谈药,药占比经常一不小心就飙升到40~50%,随之他就会被医院叫去谈话,扣绩效。

  而他所在的病区,也曾因药占比高的原因被扣过大几千甚至上万的绩效工资。

  在DRGs考核方面,肿瘤科的医生自然也感到吃力。庄晓伟坦言,做一次免疫治疗,医保局只付5千或1万,但进口PD-1打一只就2~3万,所在病区每个月只能从医保拿回90%的钱。

  国家政策多次明确规定,医疗机构不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。卫健部门也承诺将合理使用的谈判药品单列,不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。

  但当提及这项政策时,庄晓伟反问道:“谁给你单列?怎么可能?”

  无奈之余,是医生对国谈药不可避免的抵触心情。他们只能将患者推到外面的双通道药房买药。

  “患者非常不满意,觉得很麻烦。为什么医院明明有药却不让我用?”庄晓伟也觉得无奈,“而且他们不信任外购药,需要回到医院让医生验药后才使用。”

  “还有些患者,原本可以商保报销,因为外购药没有医院的住院发票,就报不了。”

  二、通往“最后一公里”的路上,拦路的还有成本和管理

  在国谈药进院的链条中,临床医生是面向患者用药的最终端。而在进院的第一步,关于药品能否顺利运进药房,医院就已有重重顾虑。

  在精细化管理的今天,药品成本是医院直接的压力源。

  “因为药品零差率政策,医院进的药品越多,管理的成本越高,亏的钱都要医院来承担。”北京某三家医院药学部主任李鑫坦言。

  不少国谈药是生物制剂,保存它们有时像储存海鲜,或者养一株珍稀植物,需要投入大量成本、悉心照料。

  李鑫举例,国谈药很多生物制剂品种都需要冷链运输储存,但是向医院申请一台药用冰箱就要2万多元,很多医院不愿意买。部分生物制剂放在阴凉库2~8摄氏度的温度中,医院要加装空调。药房还要控制相对湿度,在潮湿的南方,梅雨季节里如果没有除湿机,就达不到药品储存的条件。

  不仅如此,在院内药学人员看来,一些国谈药入院还面临着管理上的风险

  部分国谈药的上市带有附加条件,药企需要向政府承诺落实风险管控计划和药物警戒计划。

  “但当有的国谈药真正入院后,医院往往找不到类似的药物警戒计划等,也联系不到药企销售人员。”李鑫解释,药师不但是发药,还要关注药品的不良反应。如此一来,医院和医生都很担心使用时出现问题,就不愿引进此类国谈药。

  在李鑫看来,最核心的问题还有药学人员的严重缺编。国谈药的管理、运输和储存,都需要密集的人力。当人手不够时,引进国谈药也是有心无力。

  一位专科医院院长曾表示,引进国谈药,最直接的就是增加人力成本。

  “基本上多进来几款药,药剂科就要多养几个人。医院里有对标,护士们能拿到8千、1万元奖金,如果不给到药剂人员这么多钱,他们也不满意。”药品零差率之下,药剂科早已被心照不宣地视为医院的成本部门。

  管理和成本的困境难解之下,一些医院在国谈药进院上难免散漫。再加之,国谈数年后,国谈药进院要进多少、进多少比例?这在国家层面上并无明确和严格的指标。

  但从去年开始,不少地区已先行一步,陆续划定了考核线。

  以浙江省为例,2021年底,浙江省率先提出国谈品种配备率,要求三甲医院不低于30%,三乙、三级中医院不低于20%。如果按今年协议期内的国谈药品种数,浙江每家三甲医院至少需配备83种药品。

  然而,八点健闻梳理发现,根据浙江省医保局2022年第三季度的统计,全省配备数量达标的三甲医院仅有10家。其中,配备率最高的是浙江省中医院,国谈药进院数量为133种。

  截至2021年,浙江省三甲医院数量约70家。这也意味着,浙江省仍有86%的三甲医院未达到国谈药配备率的要求。

  除浙江省外,云南省也对指定医疗机构的国谈药品种配备率作出要求,上海则将国谈药配备品种数纳入了合理用药的考核范畴。

  三、医院做“端水大师”,寻求微妙的平衡

  在政策指标趋严的情况下,医疗机构衍生出了不同的应对策略。

  经过利弊权衡,部分医院走上了“既要,又要”的道路,试图做好“端水大师”:一方面满足医保和卫健的“双百分”要求,一方面尽量避免亏损。部分医院则放弃了卫健考核指标,为了赢得更多患者,亏本引进国谈药。

  还有一些医院在药占比考核下,将国谈药与其他项目捆绑销售,把负担“转移”给患者。据业内人士透露,北京某医院就要求患者必须在医院做完手术后,才能使用国谈药。

  “就是担心患者只开国谈药,开了药就走,那医院就亏了。”

  北京胸科医院属于第一种“既要又要”的类型。2018年至今,这家三甲专科医院共引进67种国谈药,数量算得上专科医院里的佼佼者。与此同时,医院的药占比从2018年的42%,下降至2022年的35%。

  该院药剂科主任郭振勇告诉八点健闻,在年终测算时,国谈药肯定会算在药占比里。想要引进国谈药,必须得腾出空间,限制其他药物使用,或者将一些老药从目录里剔除。

  由于每个医院的用药情况不同,药剂科没有参照对象,只能不断摸索。4年间,郭振勇和团队加班做了大量工作,选取医院用量较大的三种药品,做专项探索。

  北京胸科医院接诊的肺结核患者较多,其中10%的病人会发生肝损害,保肝药用量非常大。此前,患者一旦发生肝损害就会用保肝药,其用量或品种数不受限制,可能会用到2种以上。

  药剂科调整后,根据肝损害的程度将患者细化分级,程度比较轻的患者用量减少。和2017年相比,医院保肝药的使用金额每年减少了1千万。

  白蛋白和治疗胃酸的奥美拉唑也是类似,通过监管,用药量均有下降。

  郭振勇盘点,医院白蛋白去年每月全院用量1600百支,现在每月是600支,全年可节省500万的费用。奥美拉唑的用量此前每个月约3000支,现在下降了60%。

  北京胸科医院也面临DRGs考核的问题,由于国谈药尚未单列,使用也会导致超支亏损。

  “但医院在这方面比较佛系,只要是合理用药,超了就超了,其他低于地区平均价格的病种多做一些,找补回来就行。”郭振勇说。

  一番努力后,北京胸科医院有了意想不到的收获。

  因医院肺癌国谈药引进品种比较全,自2019年开始,陆续有其他医院的患者来买国谈药,甚至不乏从其他著名大型三甲肿瘤医院来的患者。“在胸科医院能用上药的人,也顺势就地治疗,继而增加了医院的门诊量、住院量。”

  同样是专科医院,南方某皮肤病医院的压力则比较大。目前,医院引进了皮肤科适应症相关的6种国谈药,但药占比却控制得不尽如人意。

  该院药剂科主任陈明告诉八点健闻,自单抗类国谈药进院以来,在医院用量直线上升,排名飙升至前几。

  该院接诊的银屑病患者、神经性皮炎患者较多,此前家境条件有限的患者只能采用传统疗法。当国谈药进院后,患者竞相赶到医院看病,皮肤病患者体量扩大了一倍。

  “买一支单抗,相当于买一箱其他药膏。例如治疗特应性皮炎的度普利尤单抗,两支一盒要6千多元。国谈药使用拉高了医院的均值费用和药占比。”陈明表示。

  不像综合医院的患者,手术、检查、住院比较多,到皮肤病专科医院的患者,如前文所述医院的担心情况,他们大多数都是专程去开药的,这也使降低药占比难上加难。

  不过,对持有“长期主义”理念的医院管理者而言,忍受国谈药短期内给医院带来的阵痛是必须的。

  在医院的纠结中,一些政策也在慢慢松绑。

  今年,国家卫健委针对公立医院的绩效国考中,取消了国谈药相关的考核指标。7月,北京也首次尝试了DRGs除外支付政策,将审批通过的新药单列支付,不参加DRGs分组付费。

  听闻这些好消息,一些地区的药剂科主任却还是发愁。

  河北医科大学第三医院药剂科主任刘国强表示,随着DIP、DRGs新的医保支付方式执行,对于一些价格较高国谈新药的使用,医院还是有一定压力,希望医保局灵活调整,及时更新国谈药入组之后的数值。

  “要积极进行药物经济学评价和卫生技术评估,比较新方案和旧方案之间的区别,在真实世界中检验新方案的实际效果。此外,医保费用如果不能支付怎么办?建议各省市向北京学习,制定除外支付政策,不过其他省市的医保基金是否有能力支持这项政策,还是个未知数。”

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    2022-11-24




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